[붙임1] 지원신청서 (팀별 1부 제출)

1. 대표자 인적사항 (모든항목 필수기재)
성 명
생년월일	0000. 00. 00. (만 00세)	성 별
소 속		직 급	해당사항 있는 경우 기재
현 주소	실제 거주하고 계신 주소를 기입
연 락 처	(휴대폰)	(E-mail)
S N S	개인 블로그, 인스타, 페이스북 등 주소를 기입
신청경로	□ SNS채널홍보 □ 지역 내 홍보(지역 내 현수막, 포스터) □지인 추천 □ 기타 ( )

2. 대표자 경력 및 경험사항
구 분	소 속	역 할	활동기간
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력
직무관련 주요내용 (최근 3년 이내 관련 창업분야 경력과 관련 내용을 기술)
* 지원하는 창업아이템과 관련한 경력 및 경험을 작성 (필요시 공란을 늘려 작성 가능) * 경력 : 금전적 보수를 받고 일정기간 동안 일했던 이력 * 경험 : 직업 외적인(금전적 보수를 받지 않고 수행한) 활동 (ex.팀프로젝트, 연구회, 동아리, 커뮤니티 등) * 최근 3년 이내 주요 경력 중 지원하는 창업아이템과 관련 연계성이 높은 핵심 활동 내역을 간단하게 요약

3. (팀 지원시) 팀원 인적사항
팀원1	성 명
	생년월일		성 별
	소 속		직 급
	경력·경험사항
	팀 내 역할
팀원2	성 명
	생년월일		성 별
	소 속		직 급
	경력·경험사항
	팀 내 역할
팀원3	성 명
	생년월일		성 별
	소 속		직 급
	경력·경험사항
	팀 내 역할

4. 자격사항 (대표자 및 팀원)
자격증명	발급기관	취득일자	자격증명	발급기관	취득일자
* 지원하는 창업아이템과 관련한 국가기술·전문자격, 국가공인민간자격을 기입

5. 지원사항
창업희망지역	1순위	2순위
	○○구 ○○상권	○○구 ○○상권
지역 선택이유	1순위	2순위
창업아이템
아이템 창업이유

[붙임2] 창업아이템 소개서 (팀별 1부 제출)

※ 창업아이템 소개서 작성 요령

- 아래 항목별로 성실하게 작성하되, 최대 10장이 넘지 않도록 작성해주세요.

- 필요하다면 사진, 도표, 이미지 등을 활용하셔도 됩니다.

1. 창업자 소개	1-1. 본인(팀)을 소개해주세요. (나만의 스토리, 강점, 약점 등 포함)
	1-2. 경력사항 (지원하시는 창업아이템 관련)을 작성해주세요.
	1-3. 창업을 하려는 동기와 해당 아이템을 선택하신 이유를 작성해주세요.
2. 희망지역 및 연계방안	창업희망지역
	2. 해당지역 희망 이유와 해당지역의 어떠한 자원을 활용하고 싶은지 작성해주세요.
3. 창업계획 및 준비현황	창업 아이템 한 줄 소개
	3-1. 창업을 위한 지금까지 준비현황(정보수집, 교육수료, 자격증취득, 네트워킹 등)을 작성해주세요.
	3-2. 창업아이템 관련 창업 실행계획을 가능한 구체적(시기, 지역, 운영방법, 자금조달계획 등)으로 작성해 주세요.
4. 지원이유	4-1. <로컬인서울>에 지원한 동기와 본 과정에 기대하는 점을 작성해주세요.
	4-2. 과정 수료 후 모습과 지원자의 점포 근처 상권에 긍정적인 영향을 끼칠 수 있는 계획 혹은 아이디어를 자유롭게 작성해주세요.

[붙임3] 신청자격 적정성 확인서 (팀별 1부 제출)

<로컬인서울> 신청자격 적정성 확인서

사 업 명	4기 로컬브랜드 상권 지역가치창업가 양성과정
대 표 자		팀 원

□ 신청자의 지원요건 확인

검토 내용	해 당	미해당
○ 기 지원 여부
▸ 기존에 본 사업(서울시 로컬브랜드 상권 연계 <로컬인서울> 과정)을 수료했는가?	( )	( )
▸ 서울시 및 중앙정부 등 정부 지원사업에서 동일한 아이템으로 지원을 받고 있는가?	( )	( )
○ 정부 지원사업 참여 제한 등 제재조치 여부 ▸ 서울시 및 중앙정부 등의 지원사업에 참여 제한 등 제재조치를 받고 있는가?	( )	( )
○ 채무불이행, 신용도판단정보, 공공정보 등재 여부 ▸ 개인신용정보서상 채무불이행, 신용도판단정보, 공공정보가 등재되어 있는가?	( )	( )
○「중소기업창업지원법」시행령 제4조(창업에서 제외되는 업종)의 업종 해당 여부 ▸ 창업을 희망하는 업종이 일반 유흥 주점업, 무도 유흥 주점업, 기타 사행시설 관리 및 운영업에 해당하는가?	( )	( )

본인은 위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약 사실이 아닐 경우 선정 취소,
지원금 반납 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2025 년     월     일

대표자 :

□

서울신용보증재단 귀중

[붙임4][필수] 개인정보 수집·이용·제공 동의서[로컬브랜드 상권 육성사업용]

서울신용보증재단 귀중

서울신용보증재단(이하 ‘재단’이라 한다)은 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 등 관계 법령에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

* 로컬브랜드 상권 육성 사업이란 로컬네트워크 구축, 온․오프라인 마케팅, 이벤트, 상인 조직화 등을 말합니다.

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	■ 지역신용보증재단법 제17조에 의한 경영지도, 서울시(자치구) 수탁·대행사업 등 경영지원 업무수행 ■ 로컬브랜드 상권 육성사업의 지원 신청 접수, 심사⸱선발, 사업 운영 및 성과분석
보유·이용 기간	■ 업무 종료일로부터 5년까지 보유·이용
	위 보유기간에서의 업무 종료일이란, 귀하가 신청한 로컬브랜드 상권 육성사업의 참여 및 지원이 실질적으로 종료되거나 지원의 포기・철회 등 지원이 취소된 시점을 의미합니다. 단, 업무 종료일 후에는 사후관리, 통계, 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.
거부 권리 및 불이익	귀하는 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수항목에 대한 수집·이용을 동의하지 않으신 경우 로컬브랜드 상권 육성사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

수집·이용 항목
고유식별정보	※ 재단은 개인정보보호법 제24조의 2의 제1항 제1호에 따라, 아래와 같이 고유식별번호를 수집·이용합니다. ■ 목적 : 고객정보 작성, 사업관리 등 재단 사무 수행 ■ 근거 : 지역신용보증재단법 시행령 제25조의2 제1항 ■ 항목 : 주민등록번호, 외국인등록번호
	위 고유식별정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐
개인정보	■ 일반개인 정보 : 성명, 생년월일, 주소, 핸드폰번호, 전자우편주소, 개인SNS주소 등 연락처 정보 ■ 기 업 체 정보 : 업체명(상호), 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 전화번호, 업종, 설립일자(개업년월일), 주요제품(아이템명), 상시근로자 수 ■ 비용지급 : 계좌번호(은행), 예금주 ■ 기타 지원사업 수행 및 관리과정에서 작성된 자료 및 면담을 통해 생성되는 정보
	위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐

➋ 제공에 관한 사항

제공받는 자	■ 중소벤처기업부, 서울특별시, 자치구, 소상공인시장진흥공단, 사업 집행·협력기관
제공받는 자의 이용 목적	■ 소상공인 지원정책 수립 및 홍보, 만족도 조사, 성과분석, 경영지원을 위한 활동 등 업무 활용
보유·이용 기간	■ 업무 종료일로부터 5년까지 보유·이용
	위 보유기간에서의 업무 종료일이란, 귀하가 신청 로컬브랜드 상권 육성사업의 참여 및 지원이 실질적으로 종료되거나 지원의 포기・철회 등 지원이 취소된 시점을 의미합니다. 단, 업무 종료일 후에는 사후관리, 통계, 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.
거부 권리 및 불이익	귀하는 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수항목에 대한 제공을 동의하지 않으신 경우 로컬브랜드 상권 육성사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

제공 항목
개인정보	■ 일반개인 정보 : 성명, 생년월일, 핸드폰번호 ■ 기 업 체 정보 : 업체명(상호), 사업자등록번호, 법인등록번호, 주소, 업종, 설립일자(개업년월일), 주요제품(아이템명), 상시근로자 수 ■ 비용지급 : 계좌번호(은행), 예금주 ■ 기타 지원사업 수행 및 관리과정에서 작성된 자료 및 면담을 통해 생성되는 정보
	위 개인정보 제공에 동의하십니까? 동의하지 않음 ☐ 동의함 ☐

20 년 월 일
업체명(상호)				사업자등록번호 (법인등록번호)
사업장 주소
생년월일		성 명	(인)		확 인 자		(인)
연 락 처

중소기업 지원사업 통합관리시스템

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년   월   일

기업명
대표자	(인)