【 서울시 1인가구 안심 도어지킴이 설치 지원 신청서 】

성 명					생년월일
주 소		서울특별시
휴대전화					성 별	□ 남성			□ 여성
이 메 일
주거형태 (해당 항목에 ☑ 표시)		□ 다세대∙다가구주택		□ 연립주택				□ 오피스텔
		□ 아파트		□ 기타( )
이용자 만족도 조사 참여 의사 (해당 항목에 ☑ 표시)			□ 있다				□ 없다
위와 같이 서울시 1인가구 안심 도어지킴이 설치 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인)
첨부 서류	1. 【필수 제출】 주민등록등본 1부 ※ 신청일 기준 30일 이내 발급 ※ 연령 및 주소지 등 자격요건 확인을 위한 것으로, 확인 즉시 폐기 2. 【필수 제출】 부동산임대차계약서 사본 1부 ※ 임차주택 거주요건 확인을 위한 것으로, 확인 즉시 폐기
유의 사항 (확인 후 ☑ 표시)	1. 서울시에 주민등록이 되어있는 1인가구에 한하여 서비스를 이용하실 수 있습니다(신청일 기준). 서비스 이용 중 타 시·도로의 전출 시 본 사업에서 제공되는 혜택을 받을 수 없게 됩니다. □ 2. 자가에 거주하시는 1인가구는 지원 대상에서 제외되며, 공동출입문이나 단독주택의 대문 등 외부에 노출된 현관문의 경우 도어카메라 설치가 불가능합니다. □ 3. 본 서비스를 이용하기 위해서는 댁내 무선인터넷(wifi) 환경을 갖추고 있어야 합니다. □ 4. 서비스 이용 대상자로 선정된 시민은 보안업체와 개별 계약(신청 후 2주일 이내 개별통보) 후 서비스가 제공되며, 신청자가 의무를 이행하지 않을 경우(월이용료 미납 등) 서비스가 해지될 수 있습니다. □ 5. 서비스 신청가구는 총 3년의 이용기간 중 최초 1년 동안 이용료 일부(106,800원)를 지원받을 수 있으며, 1년 이용료와 지원금의 차액인 12,000원(월이용료 1,000원에 해당)은 일시납부하여야 합니다(1년 내 중도해지 시 이용료는 반환되지 않음). 지원기간이 종료된 이후 2~3년차 이용 시에는 서울시 협약 가격인 월이용료 9,900원(시중가: 월 18,750원)을 매월 부담(일시납 선택 가능)하여야 합니다. □ 6. 서비스 중도해지 시 별도의 위약금이 부과될 수 있습니다(1년 이상 서비스 이용 시 위약금 면제). □ 7. 본 서비스는 1인당 1회에 한하여 지원을 받을 수 있으며, 중복하여 지원받은 사실이 확인될 경우 그동안 지원받은 모든 금액을 반환하여야 할 수 있습니다. □ 8. 필수 제출 서류를 제출하지 않은 경우 서비스 신청이 접수되지 않습니다. □ 9. 제출한 서류의 내용이 사실과 다를 경우 서비스 지원 대상자에서 제외되며, 기 지원 금액을 반납하여야 할 수 있습니다. □ ※ 도어카메라를 설치하여 사용 중 이웃과의 분쟁이 일어날 시 그에 대한 책임은 신청인 당사자에게 있음을 미리 안내드립니다.
문의처	▪ 서비스 신청 관련 : 각 자치구 담당자(서울시 1인가구 포털 및 자치구 홈페이지 내용 참고) ▪ 서비스 계약ㆍ내용 관련 : □ 02-3450-2469 – 2번(홈보안) – 2번(결합 및 계약문의)

개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

서울시에서 제공하는 ‘1인가구 안전 도어지킴이 설치 지원사업’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 서울시 서비스 이용자 선정 심사, 계약 체결, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송

□ 수집하려는 개인정보의 항목 및 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서, 주민등록등본, 부동산임대차계약서 사본 등	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화 번호, 전자우편 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 5년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

서울시에서 제공하는 ‘1인가구 안전 도어지킴이 설치 지원사업’ 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자: 서울특별시, 자치구, 서비스 공급업체

□ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 1인가구 관련 시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구·설문조사 포함)

□ 제공하는 개인정보 항목 및 제공받는 자의 개인정보 보유·이용기간

수집 자료	수집 항목	보유·이용기간
서비스 신청서, 주민등록등본, 부동산임대차계약서 사본 등	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대전화 번호, 전자우편 등	서비스 이용 기간 및 이용자격 종료 후 5년

※ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

2021년       월       일

성명 :                 (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하