개인정보 제공 및 활용동의서

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 “영케어러 케어링” 지원사업의 전반적인 업무에 필요한 상기의 개인정보를 아래와 같이 이용토록 하는데 동의합니다.

□ 수집‧이용에 관한 사항(필수)

수집‧이용 목적	보유.이용기간
서울시청년활동지원센터를 통한 생활안정지원사업 ‘영케어러’ 지원신청자 모집. 선발 등 업무처리 - 지원 대상자 선정 및 관리, 지원자격 등 확인 (조회 및 서류 검증)	개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 수집.이용 항목(필수)

개인 민감정보 처리 수집 항목	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 생활유형, 세대유형, 가족관계, 경제상황, 의료보험정보 타기관 지원현황, 신청기관 정보 등	개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 개인정보 3자 제공 내역(필수)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
의료기관	신청자격 확인 및 지원금 심의	성명, 생년월일, 연락처, 주소	개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년
심의선정위원회		인적사항, 생활형태, 가족현황, 경제상황, 신청내용, 신청기관 정보

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

동의			미동의

그러나 동의를 거부할 경우 지원 대상에서 제외될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

□ 연계기관 및 홍보 관련 3자 제공 내역(선택)

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
① 연계기관	지원 대상자에게 필요한 연계기관 안내	인적사항, 생활형태, 가족현황, 경제상황, 신청내용, 신청기관 정보	이용 목적을 달성할 때까지 (최대 5년)
② 홍보(홍보물 제작, 언론 보도, 관련 인터뷰, 간담회, 연구목적) 등	홍보

①	동의			미동의

※ 위의 개인정보 3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

②	동의			미동의

☞ 위와 같이 개인정보 3자 제공내역을 처리하는데 동의하십니까?

2022년       월       일

신청인 성명 :           (서명 또는 인)

서울시청년활동지원센터장 귀하