청년안전망“영케어러 케어링” 위기지원사업

위기지원금 신청서

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1. 인적사항											접수번호
성 명						생년월일								성별
연 락 처						직종
주 소		(우편번호: )
2. 생활형태
생활유형		□ 수급자 (□ 생계급여 □ 의료급여 종 □ 주거급여 □ 교육급여) □ 차상위( ) □ 정부지원 신청 중( ) □ 일반
주거상태		□ 자가 □ 전세 □ 월세
가구유형		□ 모자가구 □ 부자가구 □ 조손가구 □ 보호종료 청년 □ 1인가구 □ 부부가구 □ 기타
혼인여부		□ 미혼 □ 기혼
3. 가족현황
가족 관계		관계	성명	성별			나이	동거여부 (미동거 사유)		직업			월평균소득 (현재 기준)		건강상태
4. 경제상황(신청가구)
월평균소득		월소득 만원
		□ 근 로(월 원) □ 생계급여(월 원) □ 주거급여(월 만원) □ 기초연금(월 원) □ 국민연금(월 원) □ 기 타(월 원, )
월건강보험료 납부금액		원 (장기요양보험료 포함) *국민건강보험 사이트(https://www.nhis.or.kr)에서 확인 가능							건강보험 가입자 구분			□지역 □직장 □면제(□의료급여 □지자체대납)
												등재인원 수: ___명
5. 가족 돌봄 상황
간병 대상	대상	□ 아버지 □ 어머니 □ 조부모 □ 형제 □ 기타( )
	건강 상태
돌봄기간		□ 1개월 이하 □ 1~6개월 □ 1년 이하 □ 3년 이하 □ 5년 이하 □ 기타( )
필요 돌봄비		월 만원 *월별 가족 간병에 사용되는 금액을 대략 산정하여 기재
관련 지원 자원 유무		□ 있음( ) □ 없음 *지원자원이 있는 경우 지원처와 금액 작성
구체적 상황		*현재 가족돌봄과 그에 따른 위기 상황 작성(1p 이내)
6. 지원 신청내용
주요욕구		*집행 목적, 내용, 기간, 방법 등 내용 기입
신청계획		생활위기지원금( %) *85% 이하 책정			□ 생계비( %) □ 의료비( %)
		자기계발지원금( %) *15% 이상 책정			□ 교육비( %) □ 심리정서지원비( %) □ 문화지원비( %)
		합 계(100%)			합 계(100%)

※ 신청서 내용을 증빙할 수 있는 건강보험료 부과액을 확인할 수 있는 증빙자료 1부,   개인정보 이용 동의서를 함께 제출 바랍니다.

위 기재된 모든 내용은 일체의 허위와 부정사항이 없음을 서약하며

서울시청년활동지원센터 청년안전망 “영케어러 케어링” 지원사업을 신청합니다.

2022년   월    일

신청인:          (인)