성남시 입영지원금 신청서

본인(병역의무 이행대상자)

서명

또는 인(印)

대리인

서명

또는 인(印)

성    명

서명 또는 인

성    명

서명 또는 인

주민등록번호

-

생년월일

핸드폰 번호

(입영자 명의)

연 락 처

※ 신청 후 지역화폐 앱(chak) 설치 필수

주    소

성남사랑카드번호

(입영자 명의)

※ 핸드폰 미사용, 타인명의 또는

2G폰 사용자만 기재

주민등록주소

성남시 계속 거주 시작일

※ 신청기준 성남시 1년이상 계속 거주 확인

입영(소집)일

본인(대상자)은 성남시 입영지원금을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의  수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소	입영지원금 지급을 위한 처리 입영 여부 확인 등 환수 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

거부시 입영지원금을 신청하실 수 없습니다.

☞ 위와같이 개인정보 수집․이용하는데 동의하십니까 ?             동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
조폐공사	성명, 성별, 생년월일, 휴대폰 번호, 주소, 지급액, 카드번호	입영지원금 지급을 위한 위탁업무 및 카드 승인 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

거부시 입영지원금을 신청하실 수 없습니다.

☞ 위와같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까 ?     동의□(부동의□)

◆ 고유식별정보 수집동의 및 행정정보 공동이용

※ 본인은 해당 업무 처리와 관련하여 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의                  공동이용을 통하여 아래와 같은 내용을 담당 공무원이 확인하는 것에 동의하시겠습니까?

① 병적증명서  ② 주민등록표 등·초본                                 동의□(부동의□)

※「성남시 입영지원금 지급 조례」 제6조에 따라 부정 신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 지급받은 입영지원금을 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전하거나, 할인매매를   하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 되며,「지역사랑상품권 이용   활성화에 관한 법률」제20조에 따라 2천만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

년     월    일

신청인(본인/대리인) 성명           (서명 또는 인)

성남시장 귀하

확 인 자

※ 동 행정복지센터 업무담당자

(서명 또는 인)