부산청년 기쁨두배통장 신청서식

연번	서 식 명	비 고
1	자가진단표	필수서류 (온라인 신청화면)
2	【서식 1】 참가신청서	필수서류 (온라인 신청화면)
3	【서식 2】,【서식 3】 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·조회 동의서	필수서류 (온라인 신청화면)
4	【서식 4】 사회보장급여 신청(변경)서	필수서류 (온라인 신청화면)
5	【서식 5】 소득·재산 신고서(신규, 변경)	필수서류 (온라인 신청화면)
6	【서식 6】 고용·임금확인서	해당자에 한함 (’22년 입사 또는 창업으로 “고용보험 자격 이력내역서(개별 사업장)“ 발급이 안 되는 경우)
8	【서식 7】 재직증명서	해당자에 한함 (본사가 타 지역에 있고 지사가 부산시에 소재하나 “고용보험 자격 이력내역서“상에 소재지가 부산시로 표기되지 않는 경우)
8	【서식 8】 소득금액계산서	해당자에 한함 (’22년 자영업 등록자 소득확인)
9	【서식 9】 사용대차 확인서	해당자에 한함 (무료임차 거주 시)
10	【서식 10】 가족관계 해체 및 부양거부·기피 사유서	해당자에 한함 (특별한 사유로 부·모와 연락단절 된 경우)

자가진단표

두배

✔

부산청년 기쁨 통장

“부산청년 기쁨두배통장”은 참가자가 약정한 적립기간 동안 매월 근로소득으로 저축하는 금액의 동일한 금액을 부산시 예산으로 적립하여 지원하여 드리는 통장입니다.

참가신청서 작성 전 아래 내용을 잘 읽어보시고 해당되는 부분에 체크해 주시기 바랍니다.

필수 가입요건에 모두 해당하는 경우만 “부산청년 기쁨두배통장”가입 신청이 가능합니다.

점 검 내 용	선택체크
공고일 기준 부산시(주민등록 기준)에 거주하고 있습니까?	□ 예 □ 아니오
2. 공고일 기준 만18세 이상 만 34세 이하입니까? (1987. 1. 1. 이후 ~ 2004.12.31.이전 출생)	□ 예 □ 아니오
3. 공고일 기준 재직 또는 창업 중이며, 고용보험에 가입되어 있습니까?	□ 예 □ 아니오
4. 공고일 기준 근무처가 부산시내 소재합니까?	□ 예 □ 아니오
5. 공고일 기준 귀하의 월 근로소득이 273만 원이하(세전)입니까?	□ 예 □ 아니오
6. 다음 중 하나라도 해당하는 경우 신청이 불가합니다. 확인하였습니까? ① 신청자 본인이 기초생활수급자 및 차상위계층 ② 신청자 본인의 통장 개설이 불가능한 경우 ③ 신청자 본인이 중앙부처(고용노동부 청년내일채움공제, 중소벤처기업부 청년재직자내일 채움공제 등) 및 지자체(서울시 희망두배 청년통장, 부산시 청년희망날개통장 등) 자산 형성지원 사업 기참가 또는 참가중인 경우 사업목록 안내 ※ 단 중도해지자 중 지원 받지 않은 경우, 디딤씨앗통장 및 청년희망적금 가입자 신청 가능 ④ 2022년 부산청년 일하는 기쁨카드 및 사회진입활동비지원 사업에 참가중인 경우 (지원 종료 후 신청 가능) ⑤ 사치·유흥·향락업체, 도박, 사행업 등 종사자 및 운영자 등	□ 예 □ 아니오
7. 적립기간 중 금융교육을 연1회 이수하고, 매월 저축액을 적립하여야 하며, 근로기간에 따라 부산시 지원금이 차등지원 됩니다. 확인하였습니까?	□ 예 □ 아니오
8. 다음의 경우 중도해지 되며, 본인 저축액과 이에 따른 이자만 지원 됩니다. 확인하였습니까? ① 본인 희망 시 ② 금융교육 미이수(연 1회) ③ 연속 3회 이상 또는 총 5~7회 이상 미저축 ④ 다른 시도로 주소지 또는 직장을 옮기는 경우 ⑤ 유사자산형성지원 사업에 중복 가입한 경우 ⑥ 기타(약정서 내 중도해지 사유)	□ 예 □ 아니오
9. 대상자로 선정된 경우 부산청년 기쁨두배통장을 참가자가 본인 명의로 개설하나 참가자 임의로 저축액 인출·해지·담보제공 등의 권한을 행사할 수 없음에 동의합니까?	□ 예 □ 아니오

※ 참가자격 확인 및 선정심사를 위해 구·군 및 읍·면·동에서 소득·자산 및 기타 증빙자료를 요구할 경우 기한 내 제출하셔야 합니다. 필수 제출서류 및 추가 요구자료 미제출로 인한 피해는 신청인의 책임입니다.(일체의 제출서류는 반환하지 않습니다.)

작성일	2022년 월 일	신청자 성명	(서명)

□ 정부 및 지자체에서 시행중인 유사자산형성 사업목록(아래사업과 중복가입 불가)

구분	번호	사업구분	실시기관
중앙부처 (8)	1	희망키움통장 Ⅰ	보건복지부
	2	희망키움통장 Ⅱ	보건복지부
	3	내일키움	보건복지부
	4	청년희망키움	보건복지부
	5	청년저축계좌	보건복지부
	6	청년 내일채움공제	고용노동부
	7	청년재직자 내일채움공제	중소벤처기업부
	8	미래행복통장(북한이탈주민)	통일부
지자체 (22)	9	서울시 희망두배 청년통장	서울특별시
	10	저소득층 희망플러스통장	서울특별시
	11	청년희망날개통장	부산광역시
	12	부산청년희망적금 2400	부산광역시
	13	청년희망적금	대구광역시
	14	청년비상금통장	광주광역시
	15	청년13(일+삶)통장	광주광역시
	16	대전 청년 희망통장 지원	대전광역시
	17	대전형청년내일채움공제	대전광역시
	18	일하는 청년통장	경기도
	19	청년연금	경기도
	20	청년마이스터통장	경기도
	21	행복드림통장	경기도 성남시
	22	강원도형 일자리안심공제	강원도
	23	열혈청년 패키지사업	충청남도
	24	전라남도 청년희망디딤돌통장	전라남도
	25	일하는 순천청년희망통장	전라남도 순천시
	26	청년희망플러스통장	전라남도영광군
	27	제주일자리 재형저축(53+2 통장)	제주특별자치도
	28	중소기업 장기재직 재형저축	제주특별자치도
	29	중증장애인 이룸통장	서울특별시
	30	발달장애인 자산형성 지원사업	인천광역시

【서식 1호】

두배

✔

부산청년 기쁨 통장

참가신청서

빈칸에 기입하거나, □에 √표 하세요

아래 칸을 충실히 작성해 주시기 바라며 공란이 있을 경우 불이익이 생길 수 있습니다.

※ 문의 : 부산경제진흥원 1833-3044, 부산시 콜센터 051-120,  / 접수처 : 주소지 읍면동 행정복지센터

본인 작성	월 저축액		□ 10만원 □ 20만원 □ 30만원				적립기간						□ 18개월 □ 24개월(2년) □ 36개월(3년)
			① 월 저축액 10만원은 적립기간 24개월, 36개월만 선택 가능 ② 월 저축액 20만원은 적립기간 18개월, 24개월만 선택 가능 ③ 월 저축액 30만원은 적립기간 18개월만 선택 가능 ※ 저축액과 적립기간은 약정 시 변동 불가하므로 신중히 선택
	저축목적		□ 주거비 □ 창업·운영자금 □ 교육비 □ 결혼자금 □ 대출상환(학자금·전세자금)
Ⅰ. 기본정보
신 청 자 기 본 인적사항		성 명							주민등록번호					-
		주 소		도로명주소 기재
		연 락 처		휴대전화							전자우편
		비상연락망		관 계				성 명							연락처
		학 력		□ 중졸이하 □ 고졸 □ 대학교(재학, 휴학) □ 대졸 □ 대학원 이상
		결혼상태		□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 □ 사별 □ 기타
		가구특성 ※ 해당자만 작성		□ 장애인/장애인 부양 □ 보호종료(자립준비) 청년 □ 국가보훈 □ 북한이탈주민가정 □ 자녀 2명이상(신청인) □ 다문화 □ 법정한부모(신청인) □ 부양의무자가 수급자, 차상위 ※ 증빙서류 제출 필수(장애인증명서, 보호종료 확인서, 다문화가정 증명서류 등)
		부 산 시 거주기간		부산시 최종 전입일자 : 년 월 일 ※ (예시) 남구 전입 : 2015.1.1. 서구 전입 : 2022.1.1. → 부산시 전입 : 2015.1.1.
				□ 6개월 미만 □ 6개월 이상 ~ 1년 미만 □ 1년 이상 ~ 3년 미만 □ 3년 이상 ~ 5년 미만 □ 5년 이상
가족상황 (본인제외)		관 계		성 명		생년월일						장애유형(정도) ※ 해당자만 작성				동거여부 (○, ×)
		※ 신청자의 주민등록등본을 기준으로 작성 ※ 부모·배우자·자녀·형제·자매는 주민등록상 함께 거주하지 않아도 필수 작성 ※ 조부모는 주민등록상 함께 거주하는 경우에만 작성(친인척 등 동거인 작성하지 않음)

근로상황

근로형태

□ 상용직(정규직/무기계약직)   □ 임시직(계약직/기간제)   □ 일용직

□ 아르바이트    □ 자영업    □ 사업소득자             □ 기타

재직기간

(현근무처)

고용보험 최종 취득일 :      년   월   일  (재직기간 자동산정)

□ 6개월 미만  □ 6개월 이상 ~ 1년 미만  □ 1년 이상 ~ 2년 미만

□ 2년 이상 ~ 3년 미만  □ 3년 이상

근 무 처

도로명주소 기재

(근무처명)                        (근무처연락처)

Ⅱ. 적립계획 및 사용계획

적립금은 주거, 창업, 교육, 결혼자금, 대출상환 중 하나의 목적으로 사용할 수 있습니다.

※ 학자금 및 전세자금 대출을 제외한 부채상환 목적으로는 불가

신청동기

부산청년 기쁨두배통장을 신청하게 된 동기에 대해 작성해주세요

저 축 액

마련계획

(근로계획)

부산청년 기쁨두배통장에 저축할 금액을 어떻게 마련할 계획인지 작성해주세요

만 기 후

저 축 액

사용계획

부산청년 기쁨두배통장 만기 후 적립금 사용계획을 작성해주세요

Ⅲ. 신청경로

신청경로

□ TV·라디오 등 언론매체   □ 인터넷   □ SNS   □ 홍보물   □ 지인소개

□ 기타(                      )

1. 위 기재사항 및 제출서류에 허위가 있는 경우 선정이 취소될 수 있으며, 제출서류는

일체 반환하지 않습니다.

2. 본인은 부산청년 기쁨두배통장 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른

행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 본인 및 가족의 인적사항, 소득, 재산 등의

확인을 위하여 신청 및 사업기간 중 정보조회를 하는 데 동의합니다.

3. 신청조사와 별도로 가입기간 중 실시하는 확인조사를 통해 기준 부적합 시 중도

해지하는 것에 동의합니다.

위와 같이 부산청년 기쁨두배통장 참가를 신청합니다.

2022.    .      .

신청자 성명          (서명)

부산광역시장,     (      )구청장·군수,    (재)부산경제진흥원장 귀하

【서식 2호】

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공․조회동의서(본인)

부산광역시는 「개인정보 보호법」에 따라 다음의 목적을 위하여 개인정보를 처리합니다. 처리하고 있는 개인정보는 다음의 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 「개인정보 보호법」제18조에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

○ 개인정보의 수집·이용 목적

- 부산청년 기쁨두배통장 사업 대상자 선정, 대상자 및 참가자와의 원활한 상담, 대상자에 대한 지급 서비스 및 관련 정보제공, 통장사업에 대한 통계분석 및 연구·조사

○ 수집하려는 개인정보의 항목

- 수집항목(필수) : 성명, 성별, 학력, 직업,  주소, 전화번호, 휴대번호, 가구원수, 가구원 성명,

신청자와의 관계, 가구특성, 소득 및 재산현황, 약정액, 저축액 등

- 수집항목(민감정보) : 장애유무, 장애유형 및 정도

- 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호

※ 중복가입 등 지급요건 확인 과정에서 필수적으로 필요한 정보로서 신청자의

재산이익을 위하여 명백히 필요한 경우에 해당합니다.

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

○ 개인정보의 수집 및 이용 기간

- 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간(최소 5년)

○ 제공받는 기관

- 부산광역시 및 구·군, 읍·면·동 행정복지센터, 유사 자산형성사업 수행기관,

부산경제진흥원, 부산은행

○ 기타

- 정보수집 및 이용을 거부하실 수 있고, 다만 거부할 경우 사업을 진행할 수 있는 최소

정보 미비로 통장사업 참가가 불가함을 양해바랍니다.

<정보별 수집 및 이용 동의란>

위 수집항목(필수)	□ 동의함 □ 동의하지 않음
위 수집항목(민감정보)	□ 동의함 □ 동의하지 않음
위 수집항목(고유식별정보)	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2022.   .     .

신청인 성명 :                (서명)

【서식 3호】

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공․조회동의서(부양의무자)

신청인	성 명				생년월일			세대주와의 관계			전화번호
	주 소								휴대전화
									전자우편
1. 부산청년 기쁨두배통장 사업 지급서비스 제공 및 확인조사를 위하여 국민기초생활보장제도 및 타 복지급여 신청에서 취득한 개인정보(인적정보 및 소득․재산․금융정보 등)를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ※개인정보의 수집 및 이용기간 : 통장사업 운영 기간 및 종료 이후 분쟁 해결에 필요한 기간(최소 5년) ※ 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있지만, 거부할 경우 사업 참가에 불이익을 받을 수 있습니다. 2. 고유식별정보(주민등록번호)를 상기 목적과 보유기간 등과 동일한 조건으로 수집·이용하는 것에 동의합니다. 3. 수집한 위 개인정보(성명, 주민등록번호, 연락처 등)를 상기 사업의 원활한 수행을 목적으로 위 보유기간 등과 동일한 조건으로 아래 제3자에 제공함에 동의합니다. ※ 제3자 : 구·군, 보건복지부, 고용노동부, 중소벤처기업부, 지자체 유사자산형성사업 수행기관 등
부양의무자	신청자 와의 관계	성 명		생년월일 (외국인등록번호)		주 소				전화번호		서명
부산광역시장·구청장·군수 귀하

【서식 4호】

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2022.1.1>
사회보장급여 신청(변경)서 (4쪽 중 1쪽) ※ 파란색(음영 )부부만 작성하여 주시기 바랍니다. 본인 및 부모·배우자 소득재산 조회용 서류로 필수 제출
처리기간				별도안내
신청인	성명			주민등록번호			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )							휴대전화
									전자우편
가족사항	신청인과의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력ㆍ재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
									직업	직장명
	부						-	-	-	-
	모						-	-	-	-
	배우자						-	-	-	-
	※ 형제·자매, 조부모 등은 적성하지 않아도 됩니다.
	1. 배우자 관계2) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명3): _________, _________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	신청인과의 관계		성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	부								-	-
	모								-	-
	배우자								-	-
	※ 형제·자매, 조부모 등은 적성하지 않아도 됩니다.
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명	금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
	-		-	-		-			-
	-		-	-		-			-
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 영아수당(현금), 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]영아수당(현금) (대상자 이름 : ) [ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용ㆍ입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스 [ ] 부산청년 기쁨두배통장
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금		[ ] 시내·외유선전화요금
※ 아래항목 작성 시 신속ㆍ정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ㆍ 전기 고객번호 : ㆍ 지역난방 열사용자번호 : ㆍ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG유플러스 ㆍ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : ) ㆍ 시내·외유선전화 (계약자주민등록번호: 전화번호: 사업자: [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG유플러스)
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집ㆍ이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]

(4쪽 중 3쪽)
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사, 시내·외유선전화사업자 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.	[ ]
선택적 동의	동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.	[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.	[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.	[ ]
6. 맞춤형 급여 안내를 신청하고 사회보장급여의 수급 가능성 확인을 위하여 필요한 개인정보, 금융ㆍ신용ㆍ보험정보 등을 활용하는 것에 동의합니다. (단, 생계ㆍ의료ㆍ주거ㆍ교육급여, 한부모 가족지원, 청소년 한부모 자립지원, 차상위계층 확인, 차상위 자활급여, 차상위 자산형성, 기초연금, 장애인연금, 장애수당, 장애아동수당 신청에 한함)	[ ]
7. 영아수당(현금) 급여를 신청한 경우 만2세 연령 도래시 양육수당 급여를 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.	[ ]
유 의 사 항	확 인 (√ 체크)
1. 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(’금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사 시내·외유선전화요금 : 시내·외유선전화사업자
7. 맞춤형 급여 안내는 사회보장급여의 수급 가능성을 주기적으로 확인하여 안내해 드리기 위한 것으로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 별도로 신청하셔야 합니다. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 5년이고, 거부 의사가 없으면 연장될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내는 가구 단위로 신청되며, 가구원은 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보 변동에 따라 변경될 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내를 통해 안내된 사회보장급여는 정보통신망에서 조회된 공적자료 위주로 확인한 결과이므로 실제 신청조사 결과와 다를 수 있으며, 신청인과 가구원의 ‘금융정보 등 제공 동의서’ 제출 여부에 따라 안내의 정확도가 달라질 수 있습니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자,

(4쪽 중 4쪽)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비, 양육수당(연장시 30일) - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 영아수당(연장시 60일), 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 차상위 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참가(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 차상위 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

【서식 5호】

■ 사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의2서식] <개정 2021.7.1.>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)			신청자본인	부			모				배우자
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	원	원			원				원
		연금소득	원	원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	원	원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원				토 지		원
	선 박		원				입목재산		원
	항공기		원				어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전ㆍ월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	분양권		원
	조합원 입주권		원
	회원권		원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))					원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액					원
			(B) 다른 재산의 구입금액					원
			(C) 부채 상환액					원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액					원
부채	금융기관 대출금		원			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	※ 부모님 및 배우자의 부채관련서류 제출은 재산액에서 공제를 희망할 경우 별도 제출하시기 바랍니다. (부채범위 : 임차인에게 받은 임대보증금, 금융기관 대출금, 주택연금 및 농지연금의 누적액, 금융회사외 기관 대출금)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 2021년 7월 1일 이후(다만, 2021년 6월 30일 이전에 처분한 재산은 조사일로부터 5년)

【서식 6호】

고용·임금확인서

피고용인	성 명			생년월일
	주 소
	업 무 (구체적으로 기재)
고 용 기 간			년 월 일부터 2022년 월 일 현재까지 (총 년 개월)
임 금 지 급 형 태	일당제		1일 임금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
	월 급제	구 분	월분		월분		월분
		근무일수
		기 본 급 (단위 : 원)
		각종 수당 (단위 : 원)
		기타 금액 (여비, 차량유지비 등)
		합계 금액 (단위 : 원)
고용보험 가입여부			□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 현재 피고용인이 본 사업장에 고용되었음을 확인합니다. 2022. . . ○ 사 업 장 명 : ○ 사 업 장 주 소 : ☎ 전화번호 : ○ 사업자등록번호(고유번호증) : ○ 사 업 주 명 : (직인 또는 사업주 인) ○ 작 성 자 : 직급 성명 (서명 또는 인)
※ 신청자 본인은 위 내용이 사실임을 서약합니다 신청자 성명 : (서명 또는 인)
※ 국민기초생활보장법 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역, 1000만 원 이하의 벌금·구류 또는 과료에 처한다.

【서식 7호】

재 직 증 명 서

신청인	성 명		주민등록번호
	주 소
재적사항	회 사 명		사업자번호
	대 표 자		대표전화
	소 재 지
	근무부서		직위 및 직급
	재직기간
	용 도	부산청년 기쁨두배통장 사업 참가 신청
상기와 같이 현재 피고용인이 부산 소재 사업장에 재직하고 있음을 증명합니다. 2022. . . 사 업 주 명 : (직인 또는 사업주 인)

【서식 8호】

						(단위: 원)
소득금액계산서(2022년)
주소지							전화번호
성 명							생년월일
사업장		소 재 지
		업 종
		사업자등록번호
		과 세 기 간 (2022. 3월 ~ 5월)	. . .부터		. . .부터			. . .부터
			. . .까지		. . .까지			. . .까지
총수입금액	① 총수입금액
	- 카드매출액
	- 현금영수증 매출액
	- 기타 수입액
필요경비	② 필요경비 총액
	- 제조비용
	- 인건비
	- 임차료
	- 차량유지비
	- 기타 관리비 등
소득금액 (①-②)
2022년 부산청년 기쁨두배통장 참가신청을 위해 소득금액계산서를 제출합니다.
년 월 일
제 출 인				(서명 또는 인)
부산광역시 구청장·군수 귀하
첨부: 수입금액 및 필요경비 증빙서류

【서식 9호】

사용대차 확인서
사용인	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 사용자의 부양의무자에 해당(관계: ) □ 임대인이 사용자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족(관계: ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미 (부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택 등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택 등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 사용자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 사용자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ~ 20 . . . 까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아·가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가 : )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 2022. . . 임대인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : 부산광역시 구청장·군수 귀하
※ 「주거급여법」제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

【서식 10호】

가족관계 해체 및 부양거부·기피 사유서
신청자 인적사항	성 명			주민등록번호	-
	주 소			연 락 처
부양의무자 인적사항	성 명		주민등록번호		신청자 와의 관계
	주 소			연 락 처
사 실 확 인 내 용
ㅇ 가족관계 해체시점 : ㅇ 가족관계 해체사유 : ㅇ 신청자의 현재생활상태 :
부양기피 사유가 타당하지 않을 경우, 운영위원회 심의·의결을 거쳐 부산청년 기쁨두배 통장사업 참가가 제한되는 것에 동의하십니까? 예( ) 아니오( )
향후, 상기 신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(통장사업 탈락, 부산시 지원금 환수)등도 감수할 것을 확인합니다. 2022. . . 신청자 성명 : (서명 또는 인) 부산광역시 구청장·군수 귀하