경기도 청년기본소득 지역화폐 등록 위임장
위임자 (만24세 본인)		성 명		주민등록번호
		휴대폰번호	01 - -
		주소
대리인 (피위임자)		성 명		성 별
		생년월일		휴대폰번호	01 - -
		카드 배송지	(우편번호 : )
		위임자와의 관계
본 신청인은 대리인에게 경기도 청년기본소득 지역화폐 등록 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 읍ㆍ면ㆍ동장(또는 시장ㆍ군수) 귀하
개인정보 수집․이용	① 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년기본소득 지급, 지역화폐카드 수령 및 등록 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 휴대폰 번호, 생년월일(주민등록번호) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 청년기본소득 지급 및 지역화폐카드 수령․등록은 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? (□예, □아니오) 위임자 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인)